Анатомия на горночелюстния синус - по Синелников. Горночелюстният синус представлява пространство, което е разположено между орбиталната кухина и устната кухина и при нормални условия е изпълнено с въздух. Това е една от малкото анатомични структури в организма, които не изпълняват особена функция - има известен смисъл на резонаторна кухина по отношение на гласа, предпазва мозъковия череп от травми, но в общи линии друг смисъл от максиларния синус няма. Същото твърдение е валидно и за останалите околоносни кухини - фронтален синус, етмоидални синуси и сфеноидален синус. Това са в общи линии едни паразитни пространства в организма, в които в течение на еволюцията Природата (а според теориите на креационистите - Бог) не е успяла да разположи някакъв орган или система, които да изпълняват важни функции. Като обем горночелюстният синус заема 20 - 25 кубически сантиметра при възрастен човек; при поставяне на зъбни импланти с необходимост от синус лифтинг много пациенти се притесняват от това че обемът на синуса ще се намали и евентуално гласът им може да се промени. Такива страхове са напълно безпочвени, тъй като дори и при най-атрофичните синуси изключително рядко се налага поставяне на повече от 2.5 - 3 милилитра изкуствена кост - т.е. обемът на синусната кухина се намалява максимално с 1/10, което няма как да доведе до промени в гласа.
Максиларният синус е най-голямата от всички околоносни кухини - освен него съществуват още етмоидален, сфеноидален и фронтален синус. Нарича се още горночелюстен синус (maxilla - от там и максиларен синус), тъй като се образува почти изцяло от горночелюстната кост и в малка част от небцовата кост (os palatinum). Както вече стана въпрос в хода на настоящото изложение, това е едно от малкото пространства в организма, което няма някаква особена функция - т. нар. паразитно пространство. Разбира се, паразитно не означава че там човек отглежда паразити (макар че има и доста такива случаи), а че с течение на еволюцията горночелюстният синус се е оформил като една празна кухина, разположена между различни важни анатомични ограни, но самата тя не изпълнява някаква специфична функция. Дискутира се способността на синусите да затоплят вдишвания въздух в известна степен. Освен това тези кухини олекотяват черепа, който подобно на цялата костна система е изграден на принципа максимална здравина при използване на минимално количество костна тъкан. Друга функция на синусите не е известна.
Максиларният синус и патологичните процеси, които се развиват в него, са обект на медицинските специалности лицево - челюстна хирургия и УНГ (уши - нос - гърло или оториноларингология). При поставянето на зъбни импланти също са необходими доста сериозни познания от страна на хирурга относно анатомията и физиологията на максиларния синус, тъй като в страничния участък на горната челюст много често се налага повдигане на пода на синуса (синус лифтинг или синуслифт). Известно отношение към сфеноидалния синус има и друга медицинска специалност - неврохирургия.
Обемът на горночелюстния синус при наличие на зъби в страничния участък на максилата е около 8 кубически сантиметра. При екстракция на зъбите започва пневматизация на синуса и неговият обем може да достигне дори до 20 - 25 кубически сантиметра. Средният обем на един горночелюстен синус при наличие на обеззъбяване при човек със среден ръст е около 12 кубически сантиметра - това следва да се има предвид при костна пластика в областта на синуса, тъй като обемът на поставената изкуствена кост трябва да бъде в адекватно количество - нито прекалено малко, нито прекалено много. С нарастване на ръста на човека се увеличава и обемът на синуса; тази зависимост обаче не винаги е силно изразена, тъй като съществуват хора с ръст дори от 160 см, но с по-масивна костна система, по-голям размер на черепа и съответно по-големи синуси. Всички останали околоносни кухини са с доста по-ограничен обем, като при етмоидалния синус се говори също за лабиринт - множество много малки кухини, свързани една с друга.
Максиларният синус има форма на тристенна пирамида с основа към носната кухина. Стените му в много случаи са много тънки. Краниално формират пода на орбитата, през който преминава инфраорбиталният канал. Синусът комуницира с носната кухина през големия костен отвор (hiatus maxillaris - виж и схемата по-долу), като отворът се стеснява от наслагване на костни тъкани и се припокрива от лигавицата на носната кухина. Така в средния носов ход остава тясна цепка (hiatus semilunaris), чрез която синусът се отваря към носната кухина. Корените на горните странични зъби са отделени от пода на синуса с костна пластинка с дебелина от порядъка на 1 или 2 милиметра. Понякога тя може да липсва частично или напълно. Това дава възможност на възпалителните процеси от зъбен произход да се разпространяват и към лигавицата на синуса. Обикновено отношение към максиларния синус имат зъбите, разположени дистално от първия премолар; по-рядко корените на горните канини и мъдреците са разположени близо до пода на кухината. Поради високото разположение на изходния отвор естественият дренаж на синуса е затруднен, което води до събиране на ексудат в кухината - под действие на гравитацията течността се събира във възможно най-ниското положение.
По отношение на физиологията на горночелюстния синус съществува една важна особеност, която следва да се познава в детайли от страна на лицево - челюстни хирурзи, оториноларинголози и дори от общопрактикуващите зъболекари. В миналото, само преди 30 - 40 години, при наличие на остро гнойно възпаление в синуса (емпием) са прилагали пункции и трепанации - обикновено през долния носов ход, както е показано на схемата горе. Леченията от този тип са съобразени с древния принцип - ubi pus, ibi evacua - там където има гной, евакуирай! Същият принцип се спазва и днес, при приложението на най-иновативните методи при лечението на максиларните синуити с една съществена разлика - не се прилагат трепанации в областта на долния носов ход, а доста по-краниално - в областта на средния носов ход, около естествения отвор, през който горночелюстния синус комуницира с носната кухина. Този отвор се нарича на латински hiatus maxillaris. Това е една съществена промяна в лечебната концепция и се дължи на натрупания голям клиничен опит в областта. Установено е че респираторният епител има ествена склонност към самопочистване - по външната повърхност на епитела са налице реснички, които трептят и при това трептене избутват всички чужди тела в посока максиларния отвор (hiatus maxillaris на горната схема). Такива чужди тела биха могли да бъдат прашинки, микроорганизми, органични или неорганични молекули и всичко останало, което се намира във вдишвания и издишвания въздух. Поради това трепанацията в областта на долния носов ход би имала известен ефект (тъй като през нея ще се евакуира гнойното съдържание), но този ефект би бил многократно по-добър при навлизане в синуса през неговия естествен отовор.
Тъй като подвижността на ресничките (муко - цилиарен клирънс) при нормални условия е добра, рядко се стига до натупване на течности и чужди тела в кухината на синуса. Освен това с различни медикаментозни продукти е възможно да се засили този мукоцилиарен клирънс, съответно синусът да има до известна степен по-добра самопочистваща функция. Проблемът възниква в случай че се наруши естествената проходимост на отвора - което може да се случи при неговото запушване от силно оточна и възпалена лигавица, от чужди тела (понякога дори пропаднали в кухината зъбни импланти), тумори или фрактурни фрагменти при значителна дислокация. В такива случаи в синуса започват да се събират течности - дори и само от естествената овлажняваща секреция на респираторния епител, които течности поради високобелтъчното си съдържание са идеална хранителна среда за развитие на микроорганизми. При размножаването на тези микроорганизми започва локална възпалителна реакция - която обаче е неефективна и не може да доведе до елиминирането им, тъй като в кухината на синуса кръвообръщение на практика липсва. Поради това за чисто медикаментозното повлияване на това възпаление е необходимо приложението на антибиотична терапия във високи дози и за продължителен период от време - с всички възможни рискове от това, най-вече развитието на резистентни щамове, алергични и токсични реакции. Развитието на устойчиви към антибиотиците микроорганизми е сериозен проблем в световен мащаб - фармаколозите са изчислили че през 2050 година инфекциите с резистентни щамове ще бъдат причина номер 1 за смъртността в световен мащаб. Поради това пункцията на максиларния синус през средния носов ход представляво бързо и ефективно решение на проблема - така се осигурява възможност за изход на гнойния ексудат, при това през отвор, към който има естествена склонност на организма към самопочистване. Природата е разчела по такъв начин движенията на ресничките, че всички замърсявания се избутват към синусовия хиатус, след което се евакуират навън към околната среда с издишвания въздух.
Важни са и някои особености на респираторния епител за естествена регенерация. При унищожаване на единични клетки възстановяването е бързо и безпроблемно - в рамките на няколко дни. Проблем възниква при засягане на базалната ламина - плътна колагенова обвивка, която прикрепя епитела към подлежащата съединителна тъкан. Тогава пълната регенерация става невъзможна - участъкът на увреждането се покрива с нов епител, но той вече е многослоен плосък както епитела на устната кухина. Подобен епител вече няма самопочистваща функция и изпълнява ролята единствено на изолатор на подлежащите меки тъкани. Поради това старите методи като радикална антротомия на синуса по метода на Колдуел и Люк вече не се прилагат - при тях всъщност се унищожава един безценен биологичен материал, който не подлежи на възстановяване. Във всички развити страни вече се прилага единствено осигуряване на естествената проходимост на синусовия отвор, което става чрез ендоскопия на синуса през съответната ноздра.
Пулпити и периодонтити при деца
www.dentalimplants.bg www.ralev-dental.bg Лечение на зъби при деца