Методи за лечение на временни и постоянни зъби при деца

Ако желаете безплатен профилактичен преглед на вашето дете, можете да си запазите час на телефон 032 642056

Отговаряме и на запитвания по е-мейл на адреси ralev@dentist.bg, office@ralev-dental.bg, help@ralev-dental.bg

Зъбни импланти    Максиларен синус    Българският имплантологичен портал    Подпротезен стоматит

Лечението на детските зъби създава значителни проблеми за всеки дентален лекар поради затрудненията в комуникацията с пациента, лесната уморяемост на детето, болката и страха. Временните зъби се различават от постоянните по следните признаци:

Класификацията на заболяванията на зъбната пулпа е най-често според локализацията - в пулпата и периодонциума. Когато възпалителният инфилтрат е само в пределите на зъбната пулпа, се говори за пулпит, а когато излезе в пределите на периодонциума, става въпрос за периодонтит. Поради малкия размер на млечните зъби и силната реактивност на детския организъм този преход се осъществява доста по-бързо при деца, отколкото при възрастни. От своя страна пулпитите се делят според вида на клиничното си протичане на остри, хронични и екзацербирали. Хроничните се класифицират на фиброзни, улцерозни и грануломатозни според хистологичната си характеристика. При съчетано възпаление на пулпата и перидонциума се говори за пулпопериодонтит (каквато е ситуацията почти винаги в клиничната практика); гангренозният пулпит е налице при наличие на гангренозен разпад в пулпната тъкан, което се случва най-често при острите форми на пулпита, но понякога и при хроничните с екзацербация. Тогава е налице особено силна болка и много неприятна миризма от зъба на пациента, която миризма се засилва при трепанация на пулпната кухина от зъболекаря. При хроничен екзацербирал пулпит в стадий на гангренозен разпад може да се яви и фистула на мястото на съществуваща преди това улцера - тогава се говори за гангренозен пулпит с фистула.

Периодонтитите също се делят на остри и хронични в зависимост от начина на клиничното си протичане. Острите се делят на серозни и гнойни, а хроничните - на локализирани и дифузни. Хроничните дифузни могат да бъдат с или без фистула. Срещат се и екзацербирали хронични периодонтити.

Цел на пулпната терапия е да се запази здравето на зъбите и виталитетът на пулпата на зъба, засегнат от кариозен процес или травма. Запазването на виталитета на зъбната пулпа при лечение на възпалителните процеси гарантира естественото протичане на резорбтивните процеси на корените на временните зъби до смяната им с постоянните зъби, като по този начин се запазва целостта на зъбната дъга. Индикациите, целите и видът на пулпната терапия изискват точна клинична диагноза − анамнеза, статус, електровъзбудимост и рентгенов образ.

Основните методи на лечение на пулпата на временните зъби са:

I. Витални методи

1. Индиректно покритие със смес от калциев хидроксид и цинков окис - евгенол - Ca(OH)2 − ZnOE

2. Директно покритие с калциев хидроксид, цинков окис - евгенол или MTA

3. Витална пулпотомия (частична или тотална)

3.1. Девитализационни техники - с формокрезол или електрохирургичен метод

3.2. Консервиращи техники - с глутаралдехид или железен сулфат

3.3. Регенериращи техники - с калциев хидроксид или МTА

II. Мортални методи на лечение:

1. Девитализационна пулпотомия − параформалдехид − метод на Странски − формалин - резорцин

2. Пулпектомия − частична или тотална

Съществуват три техники, подходящи за лечението на детските постоянни зъби с разкрита витална пулпа:

Терапията на витална пулпа, наричана и апексогенеза, се определя като биологичен метод на лечение на детските постоянни зъби, с което се позволява завършването на кореновото им развитие и затварянето на кореновия апекс. Апексгенезата осигурява изграждане на благоприятно съотношение коронка/корен и на дентинови стени с достатъчна дебелина за нормална дъвкателна функция.

Директно покритие се изпълнява при малки точковидни комуникации, получени по време на отстраняването на кариозната маса или вследствие на травма и фрактура на коронката. Техниката на изпълнение е отстраняване на кариозната маса по периферията на кавитета, а след това тази в най-дълбоките му части, където е най-вероятно да се получи комуникация с пулпата. Следва поставяне на биологично покритие върху пулпата в мястото на комуникацията. Частичната пулпотомия е най-подходящият метод на лечение на детски постоянни зъби с незавършено кореново развитие, при наличие на патологични промени в пулпата в близост до комуникацията или при минимално разкрита пулпа вследствие на травма. Методиката е отстраняване само на засегнатата най-повърхностна хиперемирана пулпна тъкан и поставяне на биологично покритие върху ампутационната рана.

Тотална пулпотомия се прилага при възпаление на пулпната тъкан, което е обхванало цялата коронкова пулпа. Отстранява се коронковата част от пулпната тъкан и се поставя биологично покритие в областта на орифициумите на кореновите канали.

Пулпотомията е метод за отстраняване на възпалена или на коронарна част от пулпната инфектирана тъкан с цел запазване виталитета на радикуларната част от нея. Тя е индицирана в участъци, в които има кариозно разкритие на пулпата, с или без признаци и симптоми на пулпит, но където пулпата е витална и без възпаление. Описани са три стандартни техники за пулпотомия:

Виталната пулпотомия се състои в отстраняване на възпалената коронарна пулпна тъкан и аплициране на покривно средство върху радикуларната част от нея. Необходимо е да се извърши диагностика и преценка дали зъбът отговаря на индикациите за такова лечение - пулпното възпаление и/или инфекция да бъде локализирана само в границите на коронарната част. Изготвя се конвенционална кавитетна препарация, отстранява се цялата кариозна маса и се създава оптимален достъп до пулпната камера. Последната се промива основно с вода или физиологичен серум, за да се премахнат всички отпилки и остатъци. Кървенето се спира с помоща на леко навлажнени памучни тупфери. Ампутираната повърхност трябва да е суха; стерилен памучен тупфер се навлажнява с формокрезол и се поставя върху пулпната рана за 5 минути до получаване на тъмно оцветяване на пулпната тъкан. Поставя се цинковоксид - евгенолов цимент и зъбът може да се възстанови с окончателната обтурация. Целта на формокрезоловата пулпотомия е девитализацията, която представлява фиксиране на възпалената пулпна тъкан. С това патологичните процеси се задържат и се улеснява укрепването на фиксираната тъкан. Механизмът на действие на формокрезола е мумифициращ и дезинфекциращ. Предимствата на този метод са: проблем с правилната диагностика не съществува, степента на кореновата резорбция е несъществена за величината на успеха на лечение, вътрешната резорбция в областта на корените се наблюдава рядко. Недостатъците са свързани с наличието на формалдехид, който некротизира тъканите и при продължителна експозиция има токсично действие.

Напоследък се обръща внимание на използването на железен сулфат като пулпопокривно средство след пулпотомия във временното съзъбие - така се създават комплекси от железни йони и протеините от кръвта. Спира се кървенето без образуване на съсирек. Консервирането се подпомага от глутаралалдехид и железни сулфатни препарати, при което се запазва витална тъкан без да протича образуване на репаративен дентин. Регенерацията се постига чрез калциев хидроксид. Калциевият хидроксид се поставя в директен контакт с отрязаната повърхност. Амплицира се точкообразно върху входа на каналите и върху цялата пулпна основа след спиране на кървенето. Действа като биологичен дразнител, алкалната среда благоприятства оздравяването и калцификацията и стимулира пулпата към регенерация.

Частичната пулпотомия е витален метод за лечение на частично възпалена пулпа с приложението на минерален триоксид агрегат (МТА) и калциевохидроксидна паста като пулпопокривни средства. Повърхността на оставащата пулпа внимателно се промива с изотоничен физиологичен разтвор. След осъществяване на хемостазата върху пулпата поставяме пулпопокривните средства с цел образуване на дентинов мост посредством стимулиране на дентинообразуващия потенциал на пулпните клетки. Успехът от приложението на МТА най-вероятно се дължи на някои негови добри качества:

Минералният триоксиден агрегат (МТА) представлява прахообразен материал, който се състои от трикалциев силикат, дикалциев силикат, трикалциев алуминат, калциев сулфат дихидрат и бисмутов оксид. Когато материалът се смеси с вода, се превръща в колоидален гел, който се втвърдява в продължение на 3 часа осигурява едно устойчиво, нерезорбируемо покритие върху виталната пулпна тъкан. МТА, също както калциевият хидроксид, има високо рН, което предизвиква денатурация на белтъчните молекули в подлежащите клетки, също така на тъканните протеини и на бактериите в засегнатия участък. При втвърдяването на материала рН се променя и тъканта се възстановява. Втвърденият материал има ниска разтворимост и по-голям рентгенов контраст в сравнение с дентина.

При метода на Странски след окончателното почистване на кариозната маса и оформяне на кавитета се премахва покривът на пулпната камера и се ампутира коронковата част с помоща на стерилен кръгъл борер до орифициумите. Следва промиване и подсушаване на кавитета и медикаментозно въздействие върху остатъчната коронкова пулпа. То се извършва с течност А и В за 2 или 3 минути, след това се подсушва с течност С. Запълва се до следващото посещение с паста от цинков окис, евгенол и тимол. След 7 дни се проверява за усложнения. Ако липсват такива, лечението продължава. От поставената паста от цинков окис, евгенол или тимол се оформя подложка. Зъбът се обтурира окончателно с амалгама или глазйономерен цимент.

Течност А съдържа трикрезол и формалин в съотношение 1:3. Течност В - 45% воден разтвор на резорцин. Течност С е калиево-натриева основа. Трикрезол формалинът има мощно антисептично и дезинфекциращо действие. Резорцинът има антисептична и противовъзпалителна активност. Протича реакция на поликондензация с отделяне на параформалдехид, вода и бакелит. Поставят се равни капки от течност А и В близо една до друга. Смесват се в момента на поставяне в кавитета.

Трикрезолформалинът е липидоразтворимо съединение, преминаващо през биологични мембрани. Преципитира протеините на микробната клетка, нарушава липидната обмяна и има хидрофилни и хидрофобни групи. До образуването на бакелит се отделя параформалдехид. Локалното действие на препарата е дезинфекциращо, дехидратиращо, коагулиращо белтъчните молекули, мумифицира и импактира дентиновите каналчета. Калиево-натриевата основа катализира процеса. Образуването на бакелита протича за период от около 2 часа.

Девитализационната пулпотомия е техника за лечение на пулпата във временното съзъбие, при която болката се овладява чрез употребата на параформалдехидна паста. Тя мумифицира коронковата и кореновата част от пулпата. Използва се когато не е възможно да се постигне локално обезболяване,за да се извърши екстирпация на пулпата. Тази техника е с ниска степен на успеваемост.

Невиталната пулпотомия се препоръчва когато възпалителният процес, ангажирал коронковата пулпа, се е разпрострял и е обхванал и кореновата част, като е довел до необратими изменения в цялата пулпа. В първото посещение се отстранява некротичната коронарна пулпа, така както това се извършва при техниката на виталната формокрезолова пулпотомия. След това се премахват некротичните остатъци от пулпната камера, отпилките и се поставя тупфер напоен с Beechwood creasote разтвор, след което кавитетът се запълва с паста от цинков окис и евгенол. След 1 или 2 седмици зъбът се ревизира. При липса на симптоматика зъбът се възстановява подобно на техниката на виталната пулпотомия. Beechwood creasote съдържа O-Metoxyphenol, P-Metoxy phenol, 2-Metoxy-4-Methyl phenol, M-Methoxy phenol.

Пулпектомията се прилага в случаите на необратимо възпалена коренова или тотална невитална пулпа. Контраиндикации за нея са:

Осигуряването на достъп за провеждането на ендодонтско лечение е по същия начин, както това се извършва при постоянните зъби. Трябва да се има предвид по-късата и закръглена коронка н временните молари и много тънките дентинови стени на пода на пулпната камера и на корените. Поради промяната в цвета на зъбите, която настъпва вследствие на проведеното лечение се препоръчва вестибуларен достъп и след това с композит се постига естетичен вид.

Частична пулпектомия се прилага когато коронковта пулпа е витална, но има прояви за хиперемия. Зъбът може да има болки, може и да няма, но съдържанието на пулпата не трябва да бъде некротизирана. Тази частичната пулпектомия включва отстраняване на коронковата пулпа. Пулпните филаменти от кореновите канали се отрстраняват с нервекстрактор. Извършва се промивка със спринцовка с хипохлорид и кислородна вода. Каналите се подсушават със стерилни хартиени щифтове. Пулпната кухина се запълва с калциев хидроксид или МТА, върху който се изгражда окончателната обтурация от глазйономерен цимент или компомер.

Тоталната пулпектомия се прилага при наличие на необратимо възпалена пулпа, доказателство за което е персистиращото кървене дори и след четириминутна апликация на формокрезол. Има индикации и при некротична пулпа. Поставя се локална анестезия и зъбът се изолира с кофердам. Отстранява се коронковата пулпа. Използва се каналоразширител с размер максимално 0.30 номер (син). Запълва се каналът с каналопълнежно средство. Трябва да се има предвид че независимо от добрите резултати, които се постигат чрез метода на пулпектомия, е необходимо провеждане на периодичен контролен преглед. Зъбите трябва да останат асимптоматични, да са стабилни в алвеолата, да са без патологични периапикални изменения и адекватно да са включени във функция. Ако се установят рентгенологични данни за периапикални промени зъбът се екстрахира и се поставя местопазител.