Базални импланти

През последните няколко години в много дентални клиники в България започнаха да се поставят базални импланти. Според думите на много лектори, търговски представители на производителите и дентални лекари, работещи с такива системи, това е иновативна технология, която осигурява възможност за поставяне на неснемаема зъбна протеза в рамките на 3 дни. Освен това поставянето на базални импланти е атравматично, практически липсва постоперативна болка, няма отоци, естетиката е добра, лечебните резултати са трайни и сигурни и освен всичко останало не се развиват периимплантити. Дали всичко това е така? Преценете сами...

www.dentalimplants.bg    www.neobiotech.bg    Зъбни импланти    Зъболекар в Пловдив    Металокерамика    Циркониеви корони

Имплантатна повърхност

Ако желаете безплатен преглед, консултация и изготвяне на лечебен план, обадете се на телефон 032 642056

Нашата дентална практика е в град Пловдив - Ралев Дентал АД, ул. "Любен Каравелов" 9Б

Адресът на практиката можете да видите в тази секция на нашия сайт...

Отговаряме и на запитвания по електронна поща на адрес ralev@dentist.bg, ceo@ralev-dental.bg, ralev_dental@abv.bg

Първична стабилност на базалните импланти

Базални импланти

Базалните импланти са тип едночастови импланти - при тях вътрекостната част и зъбното пънче, което служи за задръжка на короната или моста, са едноотливни. Това изключва появата на постоперативни усложнения от ортопедичен характер - няма как да се получи развиване на свързващия винт, което да наложи премахване на вече готовата корона или мостова конструкция. В общи линии това изчерпва предимствата на имплантите от такъв тип. На схемата горе класическият базален имплант е показан най-вдясно - нарича се базален, защото има широка база, която се разполага в костта и служи за механична задръжка. Това са къси импланти, които са подходящи основно за страничен участък на долна челюст - там е налице костна тъкан с по-малък вертикален размер и поради това е необходим по-къс имплант. На схемата вляво са означени дълги импланти, които са винтови едночастови, но не са базални в класическия смисъл на термина - всъщност те имат една доста тясна база и резба едва в крайната си апикална част. Те са удачни повече за горна челюст и то предимно в нейния страничен участък - разчита се на задръжка в латералната синусна стена и предимно в птеригоидните израстъци на клиновидната кост. Имплантат с подобен дизайн не е особено удачен за поставяне във фронталната област на горна челюст, тъй като бързо ще навлезе в носната кухина и ще затрудни дишането на пациента. Най-дългите базални импланти (на схемата горе - първият и вторият) могат да се огъват с клещи за огъване на импланти - според производителя така може да се постигне успоредност на имплантите без съществено пилене на супраструктурата. Това твърдение отговаря на истината; това, което производителят спестява като информация обаче, е от съществено значение и носи доста рискове. От една страна, огъването на всеки един метал създава напрежение и може да се стигне до фрактуриране на метала. Макар и рядко, сме срещали фрактурирани базални импланти в шиечаната област, която е най-тънка и съответно най-чуплива. Много по-неприятно е напрежението в костта, което създава това огъване - зона на компресия в областта, в която имплантът притиска костта при своето огъване. Това води до бърза и необратима костна резорбция, каквато резорбция сме наблюдавали много често почти около всеки базален имплант. Известно е че при въртящ момент от над 50 - 55 N/cm е възможно да се стигне до нарушено изхранване на костта с последваща резорбция; при огъването на един метален базален имплант силата е в пъти по-голяма, тъй като горната част на импланта играе ролята на лост от първи род.

Графика на първичната стабилност на базалните импланти

Графика 1 - динамика на стабилността на базалните импланти. При тях е налице само първична стабилност, липсва вторична стабилност и това е съществен проблем. Стабилността на всеки един базален имплант постепенно намалява с течение на времето, което ясно се вижда на горната графика - на хоризонталната ос е показано времето в седмичен порядък, а на вертикалната - коефициентът на стабилността. Последният се измерва в проценти и за щастие има обективен метод за неговото измерване - апарати, които излъчват ултразвук към импланта и в зависимост от промяната на неговата честота определят имплантатната стабилност в проценти. Така че сумарната стабилност на един базален имплантат намалява постепенно с течение на времето, като тази закономерност има експоненциален характер - което и се вижда на горната графика. Всичко това може да бъде измерено напълно обективно с ултразвуков или звуков апарат - първата компания, която въведе подобен апарат, беше Ostell от Швеция, но напоследък доста други производители започват да предлагат подобна апаратура. Например Neobiotech - Южна Корея разработи подобен апарат, който измерва имплантатната стабилност с помощта на механични трептения със звукова честота.

Първична стабилност на имплантите с награпавена повърхност

Сумарна стабилност на имплантатните системи

По съвсем различен начин изглежда сумарната стабилност при всички други видове имплантатни системи с изключение на базалните - графика 2. При тях е налице и така наречената вторична стабилност, която за съжаление липсва при базалните импланти - зелената линия, която също нараства експоненциално. Най-общо, първичната стабилност се дължи на механичния дизайн на имплантите, а вторичната - на апозицията (отлагането) на нова кост около импланта. Такава апозиция не се наблюдава около базалните импланти - всъщност, наблюдава се, но само в най-дълбоките участъци и то доста ограничено. По коренно различен начин стоят нещата при всички останали имплантатни системи - те не са с полирана, а с награпавена повърхност, което води до образуване на нова кост и трайна и стабилна задръжка на импланта. Костта очевидно възприема много добре грапавата повърхност - налице е остеоинтеграция. Това води до силно повишаване на сумарната стабилност с течение на времето, траен и сигурен лечебен резултат и предвидими резултати, които отгоре на всичко са и стабилни с течение на времето... От гледна точка на архитектурата и строителството, една сграда винаги е добре да се строи върху стабилна и здрава основа, а не върху основа, която намалява своята механична якост с течение на времето. Същият принцип е валиден и в областта на имплантологията - ако не сте склонни да живеете в къща, построена върху подвижни пясъци, дали сте склонни да си изработите мостова конструкция върху импланти, които губят стабилността си с течение на времето? Преценете сами - всеки сам прави своя избор. Задачата на нашия екип не е да хвалим или отричаме даден продукт или лечебен метод, а да информираме обществото за предимствата и недостатъците на различните имплантатни системи.

На графика 2 са показани още някои зависмости, характерни за сумарната стабилност на имплантатните системи. Лилавата линия показва общата стабилност на импланта - тя е сума от наслагването на първичната и вторичната стабилност. Налице е изразено хлътване - стабилността намалява за период от 4 - 8 седмици след поставяне на импланта, след което постепенно се увеличава отново до високи стойности - от порядъка на 80 - 90 %. При измерена стойност на коефициента на стабилност от около 85 % е налица практически пълна остеоинтеграция - имплантът е здраво срастнал с костта. Рядко се измерват коефициенти над 88 - 89 %, но в единични случаи сме измервали дори до 97 %. При коефициент в границите 70 - 75 % остеоинтеграцията е задоволителна; при стойности под 65 % имплантатът е с повишен риск от провал. При стойности под 50 % имплантът вече е практически провален, макар че сме измервали и стойности от 38 - 39 %. При това е важно тези коефициенти да се проследяват в динамика - ако се наблюдава повишаване, прогнозата е отлична и оздравителният процес протича много добре - независимо дали става въпрос за лечение на периимплантит или се измерва стойността при първично поставен имплант; при намаляване на коефициента на стабилност прогнозата е лоша и е много вероятно съвсем скоро имплантът да бъде загубен.

Какво се случва при базалните импланти? Да се върнем към графика 1. Вижда се постепенното намаляване на коефициента на стабилност - линията се спуска надолу с течение на времето. Поради това стремежът е винаги да се поставят много на брой такива импланти, за да се намали механичното натоварване на костта - тъй като то е основен фактор за намаляването на имплантатната стабилност. Също така силно се препоръчва бързото натоварване на импланта - докато стабилността е все още висока, е необходимо имплантите да се шинират в блок с мостова конструкция и нещата някак си от само себе си, с Божията помощ или по случайност да се стабилизират - доколко подобен подход е адекватен в медицината през 21 век, преценете сами... Поради големите компенсаторни способности на организма и поради сравнително бързите оздравителни процеси в лицево-челюстната област нещата много често наистина се разминават - някак си мостът успява да се закрепи. В други случаи обаче пациентът го донася в ръка и всичко започва отначало - имате зъби за 3 дни, според широко тиражирани рекламни кампании. Не успяхме да открием обективни литературни данни за процента на успеваемост при базалните импланти. За сравнение, специализираната литература изобилства от процента на провалите при класическите имплантатни системи - той варира в границите от 95 до 100 %, при което всеки желаещ може да провери тези факти - стаиите относно успеваемостта са действително много на брой. Неофициално при разговори с колеги, които поставят базални импланти, се говори за успеваемост от порядъка на 50 % - т.е. от два импланта един се проваля. Разликата между процента на провалите е очевидно значителна.

През последните няколко години усилено се говори за понижена честота на периимплантитите при базалните импланти. При титановите импланти с награпавена повърхност като тежест периимплантитите са в най-общия случай доста по-тежки, тъй като награпавената имплантатна повърхност задържа много повече плака и хранителни остатъци. Като честота по наши лични наблюдения периимплантитите се наблюдават еднакво често и при базални, и при импланти с награпавена повърхност - това се дължи на факта че периимплантитът се получава най-често от натрупване на зъбна плака в шиечната област при недобра хигиена или от тютюнопушене, а това са фактори, които не зависят по никакъв начин от типа на поставения имплант. При награпавените импланти (както вече стана въпрос) периимплантитът е по-тежък, а и неговата прогресия в дълбочина също. Този недостатък обаче е несъществен на фона на лошата вторична стабилност на базалните импланти - тя намалява с течение на времето независимо от това дали се развива периимплантит или не. Във всеки случай пациент, при когото са поставяни импланти, задължително трябва да полага максимални грижи за поддържане на устната си хигиена и да ограничи максимално тютюнопушенето.

Базални импланти

Триизмерна схема на два базални импланта. Долният е класически базален имплант - има широка база, която се завинтва в костта и служи за задръжка. В отворите на базата прораства кост, което прави отстраняването на такъв имплант изключително трудно. Понякога такива импланти се разклащат поради липсата на остеоинтеграция, но не падат поради прорастналата кост във въпросните отвори. Тогава със сигурност е необходимо такъв един имплант да се отстрани; това обаче е свързано с отпрепариране на ламба, разрези, шевове и изпиляване на костен обем - точно манипулациите, които според рекламната политика на производителя не са необходими при поставянето на базалните импланти. Реалността е друга - те са необходими при отстраняването им, което се налага сравнително често.   

Базални импланти

Базални импланти с различна форма. Истинският базален имплант, който успя да се наложи като понятие сред широката общественост, е този долу вдясно - Basal Osteo Integration. При него има една по-широка базална част, която именно е причината имплантът да се нарича базален. Такъв имплант намира приложение най-вече при костна тъкан с голяма ширина и малка височина - там се изработва легло със съответната форма, в която влиза базалната част на импланта. Налице е един съществен недостатък на тези импланти - виждат се участъци, в които структурата на импланта включва тънки метални свързващи елементи. Тези елементи биха могли да се счупят, при което изваждането на импланта става една доста травматична намеса - тъй като в други участъци пък вече има прорастнала кост и съединителна тъкан, които осигуряват една чисто механична задръжка в челюстните кости. За съжаление най-голямата честота на фрактуриране на базалния имплант е в областта на шийката, точно под зъбното пънче, което прави целия имплант неизползваем. Всички други импланти не са базални в класическия смисъл на думата - те са винтови титанови, но се произвеждат от компании, които първи са въвели класическия базален имплант в практиката и поради това също започнаха да се наричат базални. При повечето от тях също има участъци със силно изразена механична ретенция - например при тези от серията BCS - на горната схема вдясно. Както вече стана въпрос, повърхността на базалния имплант е гладка и не осигурява остеоинтеграция; поради това производителят няма голям избор и е принуден да поставя по вътрекостната част на импланта силно ретенционни механични елементи. Когато се е налагало нашият екип да сваля подобни импланти, сме били принудени да подхождаме с широк достъп и да отстраняваме значителен обем костни тъкани.

При други базални импланти (например тези от серията KOS и KOS Plus) все пак има една награпавена част - вижда се на двата типа импланти на схемата горе вляво. Очевидно производителят все пак е узрял за идеята кое точно осигурява дългосрочната и трайна стабилност в областта на имплантологията.  Някои от тези импланти имат една апикална част, която пробива горната кортикална пластинка и навлиза в синуса - това според производителите на базални импланти осигурява т.нар. бикортикална фиксация и подобрява стабилността на импланта. Това безспорно е така, но има и един много по-добър начин да се осигури бикортикална фиксация - да се трепанира подът на синуса с S-фрезата на Neobiotech, която навлиза в синуса без да перфорира синусната лигавица. Така имплантът се разполага на височина около 1 - 2 мм. под лигавицата, което пространство се изпълва с кръвни съсиреци, а впоследствие със съединителна тъкан и кост - очевидно много по-добро решение от това един имплант просто да навлезе в синуса и да остане там до края на живота на пациента. Още по-добра бикортикална фиксация се осигурява при повдигане на синусовия под с латерален достъп - всъщност тогава бикортикалната фиксация не е по-добра, но се образува много по-голям костен обем, който осигурява допълнителна дългосрочна стабилност и по-добър и предвидим краен резултат от имплантологичното лечение.

Протезиране върху базални импланти

Конструкция върху базални импланти

Допълнителни проблеми могат да възникнат при изработката на протезната конструкция върху базални импланти. Тези проблеми са показани на схемата горе - зъбите от горен централен резец до втори премолар са означени с цифрите от 1 до 7. Изворът на проблемите е типът на препарационната граница на супраструктурата на базалния имплант - там има безпрагова препарационна граница. В идеалния случай тя трябва да изглежда като на зъби 1, 2, 4 и 6. Не би трябвало да има отстояние между ръба на короната и зъбното пънче - така се осъществява плътне контакт между тях, няма процеп и в дълбочина не изтича циментът, който прикрепя короната към пънчето. Реалността обаче е доста по-различна - като при зъби 3, 5 и 6. При тях се вижда как ръбът на короната отстои от зъбното пънче и това става причина за изтичане на цимента в дълбочина - на горната схема циментът е показан с червено оцветяване. Няма никаква пречка той да навлезе в дълбочина, особено при конструкции, които навлизат дълбоко подвенечно. Ситуацията се влошава при корекции на коронарния ръб в случай че конструкцията е неточна - така процепът става все по-широк и навлизането на излишъците от цимент - все по-лесно. Статистически погледнато, циментът е причинител номер 1 на периимплантита - при навлизане на излишъци в дълбочина пациентът бавно, но сигурно губи своя зъбен имплант. Това не се случва в рамките на месеци, а в рамките на години - костната резорбция бавно напредва в дълбочина, пациентът не обръща внимание на този процес поради липсата на клинични оплаквания, но крайният резултат е загубата на импланта.

Всички тези недостатъци биха накарали всеки един здравомислещ зъболекар да не прилага базални импланти в своята практика. На пазара на дентални консумативи съществуват огромен брой евтини и качествени класически винтови титанови импланти, които са двучастови и с награпавена повърхност - те са универсален избор при почти всяка клинична ситуация. По отношение на пациента - всеки сам би могъл да си прецени (както вече стана въпрос) дали да строи къща върху подвижни пясъци или върху здрава и стабилна основа. По време на лекции при различни международни семинари много често сме чували следното сравнение с автомобилната индустрия: функцията на автомобила да закара човека от точка А до точка В. Функцията на зъбния имплант е да бъде мостокрепител или да носи единична корона при липсващ зъб. Един Трабант или Москвич е в състояние да закара четирима пътници от София до Пловдив; същото може да направи и последен модел BMW, Mercedes или Tesla. Скоростта на пътуването обаче, безопасността, комфортът на пътниците и опазването на околната среда ще бъдат на едно ниво при пътуване с Трабант (гордостта на автомобилната индустрия на социализма) и на коренно различно ниво при един електромобил с втора степен на автономност, какъвто е продуктът на Елън Мъск. Същото важи и за областта на имплантологията - базалният имплант осигурява задръжка на протезната конструкция на пациента; същото върши и двукомпонентният титанов имплант. При втория обаче качеството на живот на пациента е коренно различно.