Пинлей

В много случаи по-голямата част или цялата анатомична корона на един зъб липсват - поради кариес и усложенията му, но също и поради остра или хронична  травма. Тогава са налице показания за изработка на щифтово изграждане. В много литературни източници това щифтово изграждане се нарича пинлей, но в българската специализирана литература е възприето да се говори за лято щифтово пънче; пинлей се нарича лята метална вставка с допълнителни ретенционни парапулпарни щифтове - колкото и рядко да се изработва нещо подобно. В клиничната практика е възприето обаче и двата типа възстановявания да се наричат пинлей. Начинът на изработване на лятото щифтово пънче е следният: първоначално се разпробива кореновият канал, разширява се и се калиброва. След това се снема подходящ отпечатък с пластмасов прототип (аналог) на щифта, който се поставя в кореновия канал. Възможно е да се инжектира коректурата на отпечатъчния материал в канала с коренов пълнител тип лентуло - тогава точността на отпечатъка също е добра, особено ако се постави и тънък метален тел , който допълнително да уплътни и да подсили силикона. Отпечатъкът се пренася в зъботехническата лаборатория, където зъботехникът отлива гипсов модел, който пресъздава ситуацията върху протезното поле в устата на пациента. Върху така отлетия гипсов модел зъботехникът моделира от восък щифта и зъбното пънче, след което ги отлива от метал. Вече готовата конструкция се връща в кабинета, където с подходящ цимент се циментира в кореновия канал на зъба. Така изработеният пинлей е готов за вземане на отпечатък за корона, в редки случай се налага финото му изпиляване. Предимство на този метод е доброто задържане и максималното възстановяване на анатомичния контур на зъба. Недостатък е по-високата цена на пинлея и по-дългото време за изработка (необходими са две посещения в стоматологичния кабинет).

Като цяло механичната здравина на лятото щифтово пънче е по-голяма от тази на едно композитно изграждане; това обаче представлява колкото предимство, толкова и недостатък. Поради повишения модул на еластичност металният щифт създава напрежение в корена на зъба, особено при преразширяване (значително по-малко при разпробиване на по-голяма дълбочина). В миналото се е считало че това води до известно повишаване на здравината на зъба - подобно на металните арматури, които се поставят в строителството за подсилване на различни конструкции от железобетон. През последните десетилетия обаче различни експериментални постановки са доказали по безспорен начин че всъщност това води до намаляване на механичната здравина на корена - което може да доведе в редки случаи до неговата вертикална фрактура. При подобни случаи единственото възможно лечение е екстракцията на зъба - с или без имедиатно поставяне на зъбен имплант в алвеолата. Поради всички тези недостатъци металните щифтови пънчета през последните години се използват много по-рядко в практиката - те са почти изцяло заменени от композитните щифтове.

Ако желаете час за безплатен преглед и изготвяне на лечебен план, обадете се на телефон 032 642056

Можете да отправите и запитване по е-мейл на адрес ralev@dentist.bg, office@ralev-dental.bg и help@ralev-dental.bg

Адрес на нашата практика

Класификация на различните видове вставки според геометричната им конфигурация. Използват се английските предлози за в (инлей - вставка, която се поставя в зъба), върху (онлей - върху зъба) и около (вставка, която обгражда зъба - на практика 2/3 или дори 3/4 корона). Единствено при описаната вече вставка с парапулпарни щифтове се използва английската дума за връхче или израстък - pin. Между другото, същата дума се използва и в електрониката за означаването на изводите на процесори и интегрални схеми, тъй като те изглеждат по подобен начин.

Лято щифтово пънче, което също понякога се нарича пинлей - поради наличието на щифтчета, които навлизат в кореновия канал и служат за задръжка (ретенция). На горната снимка добре се вижда как повърхността на цялото пънче е добре награпавена с пясъкоструен апарат. Това силно увеличава здравината на връзката между метала и цимента, който се използва за циментиране - но все пак тази връзка не е от химичен тип, а се осъществява единствено чрез адхезия (залепване). При композитните изграждания връзката е много по-силна, тъй като вътреканалният щифт е изграден от композитен материал (пластмаса с добавен неорганичен пълнеж). При употреба на какъвто и да е композитен цимент се осъществява взаимодействие от химичен тип между него и повърхността на щифта - формират се ковалентни връзки, които са значително по-силни от чисто физичната адхезивна връзка. 

При липса на успоредност между щифтовете в различните канали се изработват многочастови пинлеи - тялото на пънчето съдържа отвори, през които в каналите нализат допълнителните ретенционни щифтове. Подобни пинлеи се задържат в канала на зъба изключително сигурно и стабилно. Проблем възниква при необходимост от премахване на подобно щифтово изграждане - това става невъзможно без изпиляването на голям обем от твърди зъбни тъкани, и то дълбоко под нивото на венеца. След това изработката на ново щифтово пънче е много по-затруднена. Освен това при наличие на минимално напрежение при поставяне на щифтовете многократно нараства рискът от коренова фрактура - щифтовете действат буквално като клин.

Поставяне на пинлея връху корена на зъба

Изпробване на допълнителните коренови щифтове

Пинлеят е циментиран и излишъците от метал са загладени с диамантен пилител

Върху щифтовото пънче е фиксирана прагова корона от металокерамика

Металокерамична корона, фиксирана връху щифтово пънче - пинлей. Добре се вижда слоят от фосфат цимент, с помощта на който се осъществява задръжката на короната върху пънчето - отдавна е доказано че фосфатциментът осъществява една от най-здравите връзки при фиксация на метал върху метал, стига двете повърхности да са достатъчно грапави. Прави впечатление прекалено късият щифт, който вероятно е станал причина за разциментирането на възстановяването. От основно значение за трайната и сигурна ретенция на пинлея е не толкова диаметърът, колкото дължината на вътрекореновия щифт - при по-голяма дължина и ретенцията е доста по-добра. С нарастването на диаметъра донякъде нараства и задръжната функция на щифта, но основното предимство на по-големия диаметър е елиминирането на риска от скъсване на щифта - колкото и рядко да се наблюдават фрактури на отлетия метал. Затова при по-масивни клинични корони, каквато е тази на снимката, е от ключово значение да се осигури по-голяма дължина на щифта; разбира се, това не бива да става за сметка на намаляването на здравината на корена на зъба. Не бива и да се разпробива на разстояние, по-малко от 3 - 4 милиметра от апикалния отвор - за да не се наруши кореновия пълнеж, който дори и максимално плътен, се отмива и разрушава при доближаване на разпробивача до апекса на зъба. Не бива да се разпробиват и прясно запълнени канали - в някои случаи е необходимо да изминат поне няколко часа за окончателното втвърдяване на каналопълнежния сийлър, поради което е най-добре да се извика пациентът на другия ден след запълването на канала за разпробиване с цел поставяне на щифтово изграждане.

От особено голямо значение и дебелината на слоя фиксиращ цимент, който задържа вътрекореновия щифт в канала на зъба. Колкото е по-голяма тази дебелина, толкова по-слаба е връзката между възстановяването и твърдите зъбни тъкани, съответно е по-голям рискът от разциментиране на цялата конструкция. Тънкият слой цимент осигурява голяма здравина на връзкатаи обратно, дебелият слой създава рискове - този принцип е валиден не само по отношение на щифтовите изграждания, но и при циментирането на корони и мостове. Поради това е необходимо всяка една неснемаема протезна конструкция да бъде точна дори и като вътрешен контур - да не отстои много от протезното поле.

Потенциални проблеми могат да възникнат при разциментиране на конструкцията с последващо повторно циемнтиране. Тогава е необходимо да се почистят остатъците от стария цимент - и в областта на корена, и в областта на щифта. Това при всички положения води до отнемане и на част от твърдата зъбна тъкан, и на част от метала на пинлея. Поради това при повторно циментиране винаги е налице по-дебел слой цимент от първоначалния - което в повечето случаи не представлява съществен проблем.

При трето и четвърто циемнтиране на щифтовото пънче вече е налице много по-голям потенциален проблем, който в един момент става реален. Слоят цимент става неравномерен, с различна дебелина, а кореновите стени от дентин изтъняват все повече и повече. Нараства рискът от фрактуриране на корена - при по-тънки стени, както е означено с червена звездичка на горната схема. За съжаление в такива случаи единственият правилен подход е екстракцията на корена с или без имедиатно поставяне на зъбен имплант. В областта на прага щифтовото пънче също става донякъде неточно, което оказва негативно влияние върху статиката на целия комплекс. Не бива да се пренебрегва и рискът от кариозен разпад на кореновия дентин - той е минерализиран много слабо и само в рамките на няколко седмици може да се стигне до развитие на кариес върху кореновата повърхност, в случай че пациентът не потърси медицинска помощ след разциментирането на пинлея. Това изисква внимателно почистване до здраво, тъй като повторното циментиране върху кариозен дентин също създава проблеми в дългосрочен план. 

Съществуват различни модификации на формата и материала, от който се изработват щифтовите пънчета - те се прилагаха преди да започне масово да се работи с композитни щифтове. На схемата горе е показано щифтово пънче, разработено във Факултета по дентална медицина - град Пловдив. Това пънче е изработено от метал, като в областта на тялото е пробит отвор - по този начин се запазва височината и в същото време не се наблюдава прозиране на метала през транспарентните корони от циркониев оксид или прескерамика. Така се осигурява максимално добра естетика на възстановяванията - което е от ключово значение особено при фронталните зъби на горна челюст. Освен това върху метала на пънчето на нанесен керамичен опакер - така също се маскира сивкавото оцветяване на метала; не се нанася обаче керамична глазура, тъй като върху нея няма как да се осъществи задръжката на обвивната корона с нито един от използваните в практиката цименти. Всички цименти за фискиране на корони и мостове осигуряват добра връзка при награпавени повърхности, но не и върху полирани.

В края на ХХ век бяха разработени пинлеи, при които вътреканалният щифт беше изработен от цирконий (по-точно от циркониев оксид). Тези възстановявания имаха високи естетични показатели, но не успяха да се наложат в практиката. Технологията на изработката им беше трудна и скъпа - за подобен щифт е необходимо да се калиброва много точно кореновият канал. Това се извършва с набори от калиброващи разпробивачи. Самият щифт няма достатъчно високи механични показатели - има висока якост на натиск, но ниска устойчивост на огъване и усукване, което е донякъде недостатък на подобни възстановявания - щифтовото изграждане е подложено именно на такива въздействия по време на дъвкателната дейност на пациента. Този недостатък може да се компенсира с повишаване на размера (най-вече диаметъра) на щифта. Върху циркониевия щифт се нанася керамична маса, която оформя зъбното пънче и впоследствие то се циментира върху разрушения корен. След това се взема отпечатък за обвивна корона; така цялото възстановяване е изработено изцяло без участието на никакъв метал и е максимално естетично. Има какво да се желае по отношение на механичните показатели, а цената е доста висока - поради което и с въвеждането в практиката на щифтовете от фибростъкло подбни пинлеи просто престанаха да се изработват.

В някои случаи пинлеите служат за задръжка не на обвивни корони и мостове, а на снемаеми протези

Фиксирането на една субтотална протеза върху два останали корена рязко подобрява нейната стабилност, особено при конструкции на долна челюст. Обикновено това става върху корените на третите зъби - те са най-дълги, най-стабилни и съответно остават най-дълго в устата на пациента при различните пародонтални увреждания. Проблемът възниква при натоварването на двата останали кучешки зъба от снемаемата протеза - тя силно претоварва корените, те се разклащат и падат. Протезата изключително рядко се фиксира много стабилно върху протезното поле - има минимални хоризонтални и вертикални движения, които действат много неблагоприятно върху пародонта на корените. Освен това конструкцията е снемаема - всяко сваляне и поставяне ги претоварва още повече и поради това обикновено се стига до загубата им скоро след това. В случай че корените на зъбите се запазят за няколко години, пациентът се адаптира вече към снемаемата субтотална протеза и след екстракцията на зъбите не усеща голям дискомфорт. 

Доста по-траен и стабилен резултат се получава при шиниране на няколко останали корена в блок - тогава сборният пародонт осигурява достатъчна стабилност на протезата. Разбира се, възниква логичният въпрос защо в този случай не е изработена неснемаема мостова протеза? В случая нашият екип се съобрази с желанията на пациента - по чисто финансови съображения, а и все пак хоризонталната атрофия е напреднала и корените имаха само около 5 - 6 милиметра костна база. Поради това е възможно само година или две след поставянето на един голям мост всички те да се разплатят и да се стигне до загубата им. Вижда се чистият коренов дентин без никакви кариозни изменения; ако обаче се изчака само за период от 3 или 4 седмици, дентинът придобива кафеникаво оцветяване и много скоро след това започва кариозен разпад. Това се дължи на липсата на зъбен емайл в тази област и ниската минерализация на дентина - поради което и тази тъкан трябва да се покрие с протезна конструкция колкото е възможно по-бързо.

Циментиране на няколко пинлея в блок върху наличните корени. На горната челюст има поставени два зъбни импланта - също в областта на третите зъби, които осигуряват задръжка на снемаемата протеза със сферични ставни елементи. Адекватният подход в този случай включва поставянето на зъбни импланти с максимално голям размер - по същите съображения, които бяха описани по-горе. Снемаемата протеза натоварва имплантите във всички възможни посоки, поради което имплантатният размер е от ключово значение. Преди време имаше тенденция да се поставят мини импланти във фронталния участък на долната челюст - с цел задържане на снемаеми протези, но поради малкия размер на тези импланти бързо се стигаше до провал в лечението. Поради това в днешно време мини импланти се поставят изключително рядко.

Двете готови снемаеми протези. Поради наличието на зъбни импланти небцето на горната протеза е силно редуцирано

Протезите са фиксирани в устата на пациента